REGISTRO DE CLIENTE
VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD — PERSONA NATURAL

(Información mínima para ser llenada por el cliente del sujeto obligado)

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:

1. DATOS PERSONALES

Nombres

Apellidos

2. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Tipo de documento

Número

3. NACIONALIDAD

Nacionalidad

6. DOMICILIO

Vía (Av. / Jr. / Calle)

N°

Dpto./Int.

Urbanización / Zona

Distrito / Provincia / Depto.

7. OCUPACIÓN

Ocupación

8. DATOS DE CONTACTO

Teléfono fijo

Celular

Correo electrónico

9. PROPÓSITO DE LA RELACIÓN

Propósito

Monto mensual aprox. S/.

10. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)

10.1 ¿Es o ha sido PEP en los últimos 5 años?

No soy / No he sido Sí soy / He sido

Cargo

Institución

Período

¿Colaborador directo de la máxima autoridad?

No Sí

10.2 Parientes hasta 2° de consanguinidad (si es PEP)

Parientes

Cónyuge o conviviente

10.3 ¿Es pariente de un PEP?

No soy Sí soy

11. IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO DE LA OPERACIÓN

De mí mismo De un tercero (persona natural) De un tercero (persona jurídica)

Origen de los fondos

Nombres y apellidos del tercero

Tipo doc.

Número

Origen de fondos

Razón social

RUC

Origen de fondos

Beneficiario Final (Art. 4 D.Leg. 1372)

12. CUENTA BANCARIA O BILLETERA DIGITAL

Número de cuenta, Yape, Plin o dirección de billetera

VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD (KYC)

Para verificar tu identidad y operar de forma segura, sube las siguientes fotos. Deben verse nítidas y completas:

📸 La selfie con DNI debe permitir:
• Identificar tu rostro claramente
• Leer los datos de tu DNI
• Ver una hoja escrita a mano con el texto: "Yo, [tu nombre], confirmo mi identidad para operar con USDT Bolivia" y tu firma

DNI / Documento — Frontal * JPG, PNG o WEBP · máx 8MB

DNI / Documento — Reverso * JPG, PNG o WEBP · máx 8MB

Selfie sosteniendo tu DNI + hoja firmada * JPG, PNG o WEBP · máx 8MB

DECLARACIÓN Y FIRMA ELECTRÓNICA

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y acepto firmar electrónicamente este documento.

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DECLARACIÓN Y FIRMA ELECTRÓNICA

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